Schade melden

Schadeformulier

Vul het onderstaand formulier in en wij nemen binnen 1 werkdag contact met je op.

Naam*

E-mail*

Telefoonnummer

Woonplaats

Heb je letsel opgelopen?

Ja

Nee

Wie is er verantwoordelijk voor jouw schade?

Jijzelf

Tegenpartij

Hoe was je erbij betrokken?

Als voetganger

Op de fiets

Op de scooter/bromfiets

Met de auto

Toedracht omschrijving

Jouw sleutelhanger QR-code (indien van toepassing)

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.*

Ik ben op de hoogte wat er met mijn persoonsgegevens gebeurt en ga akkoord met de privacyverklaring.*

Schermlezers moeten dit veld leeg laten

Velden gemarkeerd met een sterretje (*) zijn verplicht.

Een juridische zorg minder!

Landzigt 16-19 3454 PE De Meern